给宜兴市定点医药机构和参保人员的一封信

江南烟雨中

各定点医药机构及各参保人：

党的二十大报告强调，要健全社保基金保值增值和安全监管体系。而医疗保障体系是我国社会保障体系中至关重要的一环，管好用好医保基金，不仅直接关系到广大参保群众的切身利益和生命健康安全，也关系到医疗保障制度的良性运行和全社会的和谐稳定。今年我市对门诊统筹政策进行了重大改革，大大提高了职工医保参保人门诊统筹的待遇和使用便利性。但我们在日常监管过程中，还是发现部分定点医药机构在使用门诊统筹待遇时存在不规范、不正当经营的行为，导致医保基金的浪费，甚至还存在欺诈骗保的违法犯罪行为，造成严重不良影响。而部分参保人为了蝇头小利，为不法机构提供了便利。请各定点医药机构和各参保人在享受门诊统筹待遇过程中，注意以下事项：

一、增强法纪意识。各定点医药机构和各参保人要有底线意识，绝对不可触碰欺诈骗保的红线。不得与“卡贩子”“药贩子”或者其他违法人员勾结，为医保购药转卖、医保基金套现、医保换购其他商品等违法活动提供便利，或者直接组织上述违法活动。一经查实，我市医保部门将直接移交公安部门追究刑事责任。今年无锡某中医医院联合三家门诊部所套现骗保的案件，涉及的人员已经被公安以诈骗罪立案，各定点医药机构和各参保人要以此为警醒，共同守护医保基金。

二、定点医药机构应做好医保基金的“第一守护者”。守法、诚信经营，遵守定点服务协议，为参保人员提供优质医保服务，合理使用医保基金。不得通过免收少收个人现金部分诱导参保人员使用医保统筹基金，不得未发生实际购药治疗先结算记账充值，不得通过买参保药品赠送药品或其他商品等形式进行促销。定点医药机构应做好人卡、人证核对，对非本人购药的，应做好代配药登记，核实登记者的身份证明，确认其与登记内容一致。对不提供身份证明、登记虚假信息、一人持多卡代配药且不能提供合理理由等疑似冒名购药的情形，应拒绝为其使用医保基金结算，并将有关情况反映给医保部门。不得通过网上传输电子凭证截图的方式为无法核实身份的人员结算医保基金。

三、参保人应做好自己医保待遇的“第一责任人”，正确使用医保基金。门诊统筹基金是属于所有参保人的，如果每一个人都去“薅羊毛”，最终伤害的终将是自己。医保基金的使用原则是只能供参保人自己使用，家庭共济只能共济参保人的个人账户，门诊统筹待遇不得共济。请各位参保人按需使用门诊统筹基金，不得要求定点医药机构超量配药，为他人配药；不得出借自己的医保卡和电子凭证供他人使用；在定点医药机构购买商品（生活用品、保健品等）时应自费，不得要求医药机构以串换等形式享受门诊统筹待遇；在定点医药机构要求留置医保卡时，应直接拒绝；不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。以上情况一经查实，医保部门有权暂停参保人医疗费用联网结算3个月至12个月，如参与欺诈骗保，一并移交公安部门。

四、定点医药机构和参保人要共同维护社会风气。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不允许非法侵占，否则将依法追究相关责任。如发现定点医药机构或者个人存在违法违规使用医保基金的行为，可以拨打12345或者12393热线举报。举报经查证属实的，医保部门将按有关规定发放奖励。举报应实事求是，提供可供核查的具体线索，不提倡没有具体线索的宽泛举报，不得利用举报进行不正当竞争，不得通过捏造、歪曲事实诬告陷害他人。

宜兴市医疗保险管理中心

2023年12月

（来源：宜兴医保）

寂寥雨巷

去天健查查。

马斯克.马克思

寂寥雨巷 发表于 2023-12-28 21:49
去天健查查。

天健是被上海医药收购了。某总那个钱拿的。呵呵

QQ风清扬

有些人身在福中不知福，自毁合法权益！

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look

要刹住歪风

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喷泉男

政策制定要考虑完善，网有洞不能怪鱼聪明！
--转谈伟同志阅