2023年宜兴市国谈药 “双通道”管理特定药品又有新变化！

明月昭昭

2022年以来，“双通道”管理特定药品的范围不断扩大，国家医保谈判药品的用药可及性得到进一步提升。2023年，“双通道”管理特定药品的用药待遇又有新变化，保障广大参保人员合理用药需求。

01“双通道”管理特定药品待遇新变化

为做好原有门诊特定药品保障待遇和门特病种待遇的衔接，将门诊特定药品纳入门特保障范围，实施与门特一致的基金支付比例和保障层次，就医管理仍应执行“三定”管理的要求。参保人员在国谈药定点医院和定点药店使用特定药品的，不设起付线，直接纳入医保基金支付。相关医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

为切实做好与江苏省罕见病用药保障机制的衔接，诺西那生钠注射液的个人先行自付比例调整为12%，阿加糖酶α注射用浓溶液的个人先行自付比例调整为17%。其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。

合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和建国前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为90%。个人自付部分可以使用医保个人账户余额支付。

举个例子
假设在职职工于某已有某一种门诊特定药品的备案登记，在约定的定点机构购买该药。

2022年，于某购药总金额为5000元，基金支付5000*70%=3500元，还需支付现金1500元。

同样的情况，2023年，基金可支付5000*75%*97%=3637.5元，于某个人承担1362.5元，该费用在个人账户有余额的情况下可由个人账户支付，不足时可由个人现金支付。

02参保人员如何享受相应的待遇？

宜兴市范围内参保人可选定的国谈药定点医疗机构有宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市肿瘤医院4家；可选定的国谈药定点零售药店有宜兴市康泰物资公司、宜兴市天健医药连锁有限公司天健医药商场2家特药定点药店。

03异地购买“双通道”特定药品未能实现直接划卡，如何报销？

若确因病情需要，已在宜兴办理过“双通道”药品备案手续的，在异地自费购买“三定”管理药品的，参保人需提供国谈药便民卡、收费票据、用药记录、门诊病历或出院小结、住院或门急诊费用清单、医生处方等相关资料以及医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，经我市医保经办机构审核后按规定报销，报销时限：每年的1月1日至12月31日，年度内发生的医疗费用原则上应在当年结算完毕，最多顺延一个年度。根据异地就医备案类别：长期异地就医以及经本地有资质的医院转外就医的，报销比例不降低；自主转外或未办理转外手续的，报销比例降低20个百分点。

提醒
参保人的疾病、治疗情况与国家对具体的药品报销要求是否一致，即符不符合“双通道”特定药品享受待遇，需要由相关国谈药责任医师及医院根据参保人提供的病历及其他相关资料确认并经审批备案，同时办理无锡市国谈药便民卡。未办理以上手续的参保人员在使用相关药品时全额自费结算。

“双通道”管理药品范围根据省医保部门的统一要求及时更新，参保人员可以关注宜兴医保微信公众号以及宜兴市医疗保障局官方网站了解“双通道”药品变化情况。
来源：宜兴医保

阳羡小白龙

真老越来越复杂了，一般人估计弄非连牵！

jsyxsxl

太复杂，看不懂